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肺癌靶向治疗耐药后就是死路一条吗?胸科医院专家:还有很多选择

来源:新民晚报     记者:左妍     编辑:尹尚胜男     2022-11-26 18:07 | |

  目前已发现的肺癌驱动基因达数十种,对于晚期非小细胞肺腺癌(NSCLC)患者而言,EGFR和ALK突变的靶向治疗是现今的标准治疗方案。然而,即便有一至三代靶向药可以选择,也会出现靶向药耐药的问题。那么,当非小细胞肺癌患者出现耐药后,是否意味着无路可走呢?

图说:第十二届国际肺癌诊治和呼吸内镜大会 图片来源/采访对象提供(下同)

  谈耐药:患者不要老担心“耐药”

  正值国际肺癌宣传月,由上海奥奇科技发展基金会、中国人体健康科技促进会、中关村精准医学基金会主办的“第十二届国际肺癌诊治和呼吸内镜大会”在沪举办。国内外权威专家围绕共同探讨肺癌诊治中热点话题。

  上海市胸科医院呼吸内科名誉主任、国内知名肺癌专家韩宝惠教授告诉记者,靶向药最终都会耐药。但是耐药不等于没有治疗方法,临床医生依然会根据患者的实际情况选择最适合的方案。

  韩宝惠教授谈到,治疗失败的类型是多种多样的。有的患者部分耐药,肿瘤已发生远处转移,如骨转移,但原发灶控制稳定,此时靶向药物依然有效,但需要对转移灶的局部症状进行治疗。有的患者爆发性进展,此时靶向药物已经无法有效控制肿瘤,需要在医生的干预下更换治疗方案。治疗方案并不是唯一的,手段和药物选择越来越多,晚期肺癌患者不必因耐药而恐慌,也不要老想着换药。

  “当然,治疗一定是讲究策略的,不要把最好的方法‘藏’到最后去用。一线治疗策略的选择至关重要,患者越早获得精准、有效的治疗,越能取得更佳的治疗效果和生存质量。”韩宝惠教授强调。

图说:著名放射肿瘤学家于金明院士致辞

  本次会议有幸邀请国内外学术大咖进行专题学术汇报,盘点肺癌诊治新进展。个体化精准治疗是近年来肺癌诊疗领域中绕不开的热点话题。在上海市胸科医院呼吸内科主任钟华看来,靶向治疗代表了现代肿瘤精准治疗的理念。靶向治疗,就是针对肿瘤发生发展过程中的关键驱动基因,采用内科药物进行阻断,从而达到抑制肿瘤生长的目的。目前,肺癌领域已经有6-7条通路研究得比较成熟,其中,EGFR通路研究得最早,也最为充分。在国人中,约40%的患者可以检测到这一突变。在靶向药物的治疗下,患者的生存时间不仅得到延长,生活质量也得以提高。

  “阐明耐药机制并研发针对性的治疗策略是目前需要解决的问题;此外,患者的差异化响应同样值得关注。”钟华主任表示,在临床诊疗中发现,即使同样的疾病、同样的突变,给予同样的治疗药物,患者的疗效存在巨大的差异,在分子水平阐明这种差异有助于进一步提高精准医疗的水平。

图说:上海市胸科医院呼吸内科主任钟华

  谈免疫治疗:还需寻找更有效的标志物

  近年来,免疫治疗大热,但患者耐药发生后,探索联合免疫治疗效果不理想。对此,钟华主任表示,从现有的循证医学证据看,并不建议将靶向和免疫治疗联合应用,因为这样的治疗策略存在较大的安全问题,尤其是肝脏毒性及肺的毒性比较明显。

  但免疫治疗对于那些没有基因突变的患者,是可以尝试的。钟华主任认为,除了寻找更加精准有效的生物标志物外,免疫治疗目前面临的另一个挑战就是,如何提高免疫治疗有效性,让更多的患者能从免疫治疗中获益。

  “虽然免疫单药在突变的患者中响应率较低,但小部分患者存在良好的响应,如何通过标志物对这些患者进行有效识别值得探索。”钟华主任说,探索与化疗的联合策略也是一个方向,胸科医院呼吸内科前期的一项研究发现,针对靶向耐药的患者,在免疫治疗的基础上联合化疗可以给患者带来良好的客观响应。此外,细胞免疫治疗、双抗药物、抗体偶联药物也是热点研究领域。

图说:韩宝惠(左一)教授在查房

  谈肺小结节:过分强调“三早”可能带来过度治疗

  在上海市胸科医院呼吸内科,年收治住院病人量约2万人次,年门诊量达到20万人次。钟华表示,“对肺癌病人来说,治疗理念是根据病人的情况实现个体化治疗,就是根据不同类型、不同分期来制定个性化方案。”此外,胸科医院充分发挥专科特色,形成了多个贯穿“临床-研究-临床”的多学科联合模式(MDT),“肺部多发结节”是其中极具特色的一项。

  除了恶性肿瘤病人,门诊还有“井喷式”激增的“肺小结节”患者。韩宝惠教授坦言,过去,很多肺癌发现即中晚期,现在这一局面已改变,医疗技术现代化大大提高了肺癌筛查的灵敏度和准确度,很多早期肺癌得以在筛查阶段就被识别。疫情防控也在客观上提高了肺癌的机会性筛查的概率。在这些肺小结节人群中仅仅有不到2%是早期肺癌患者,而98%以上的肺小结节都是良性改变。

  “肺癌确诊的金标准是病理组织学诊断。很多人来看病,问体检出来磨玻璃结节,是不是会变成癌?我会明确告诉他,结节小于5毫米,还不用担心,甚至连医生眼中的‘病人’都算不上呢。”韩宝惠教授坦言,体检胸部CT发现肺部小结节,不一定就是肺癌。在肺癌的诊疗上倡导“早发现早诊断早治疗”是非常重要的;但对于肺部小结节,如果过分强调“三早”就可能带来过度恐慌,甚至临床上的过度诊断、过度治疗。对于肺部小结节,特别是首次拍摄胸部CT发现的肺小结节患者,应先观察,定期检查,再判断是否需要干预。有些结节随访多年也不会变化,甚至伴随终身,这类结节没有治疗必要。

  新民晚报记者 左妍

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