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康健园 | 肺癌多学科创新诊疗铺平患者生存之路

来源:新民晚报     记者:潘嘉毅     作者:潘嘉毅     编辑:潘嘉毅     2022-08-05 11:37 | |


近20年来,肺癌一直高居恶性肿瘤发病率和死亡率双榜首,令人畏惧害怕,也唤起了人们对肺癌的警觉,对防治肺癌的重视。现在,主动体检的人数明显增多,胸部低剂量螺旋CT的受检者逐年增加,呼吸科门诊和住院病房中疑似或确诊肺癌的患者持续上升。

上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科主任医师项轶教授表示,肺部肿瘤患者在瑞金医院呼吸科可以获得全方位、多维度的个体化精准治疗。瑞金医院肺部肿瘤多学科团队会为患者制定精准的个体化、规范化诊疗方案。无论早期肺癌患者(肺部结节)的早诊早治,还是晚期肺癌患者的全病程管理,借助瑞金医院强大的临床综合实力,肺癌亚专业团队对难治性肺癌、重症肺癌的挽救性治疗、免疫治疗并发症的处理有非常丰富的经验。通过靶向治疗、免疫治疗、抗血管治疗、新型放疗和新一代化疗及改善生活质量为目标的姑息治疗等综合性治疗手段的有机结合,多学科诊疗模式(MDT)正成为一种系统、规范、专业的诊疗模式,为患者提供更好、更有效的治疗手段,不断更新的临床共识和指南也正转化为可实施的临床规范和临床路径,帮助患者延长生命,改善生活质量。

发现“肺结节”无须纠“结”

作为瑞金医院肺部阴影(结节)专病门诊负责人以及医院“肺结节MDT”会诊中心的呼吸科负责人,项轶教授讲述了平时门诊接诊的大量“肺结节”患者的心理状态:“肺结节”已经成为很多就诊者内心的“一道坎”,有些人为此茶饭不思,焦虑抓狂。经常有病人会问“多大的结节需要手术?”“肺里有7毫米的磨玻璃结节,是不是要立刻手术?”“我查了百度,GGO(磨玻璃结节)就是肺癌早期了!”其实,如果真正了解肺结节和肺癌的区别,这些烦恼将一扫而空。项轶教授指出,肺结节和肺癌并无直接关联。通过体检发现的结节大约90%是良性的;真正有问题的结节,或者高度怀疑是肺癌的结节,只是少数。就诊者切莫谈“磨”色变,“纯磨玻璃样变”绝大多数都是癌前病变,其变化是非常缓慢的,通常以年计,不需要立刻处理,不可过度治疗;但是需要长达数年的随访观察,以避免将来的漏诊误诊。

多数肺部结节需要多次或长期随访才能判断性质,随访中医生会通过分析结节大小、密度、生长速度以及与周边血管或结构的解剖关系等,结合影像学特征加上临床症状,综合判断风险高低。同时医生也会询问患者有没有肺癌高危因素,如吸烟或被动吸烟、肺癌家族史、职业暴露风险、厨房油烟和生物燃料接触等。医生会对于风险评估结果不同的患者给予不同的随访或者检查计划,绝不是仅仅根据结节大小或者磨玻璃样结节就给出手术建议的。

通过定期随诊观察结节的各种影像表现有无恶性特征;根据临床判断医生会给予患者肺穿刺、气管镜,甚至直接手术的意见;如果一位专科医生难以判断肺结节性质时,“肺结节MDT“会诊往往判断准确率更高。项轶教授透露了近3年来经瑞金医院肺结节MDT讨论后建议手术的小结节患者肺癌确诊率高达95%以上;同时有不少小结节患者经MDT会诊避免了不必要的手术。目前瑞金呼吸科小结节诊疗团队正在参与全国多中心的外周血基因检测早筛肺癌的大型临床研究,希望研究结果可以为通过血检精准预测结节良恶性提供依据。

医械革新助力临床诊疗“如虎添翼”

更早发现、更小创伤、更快确诊,呼吸内科在诊疗肺结节的过程中,配备的高精尖“武器”层出不穷,先进成果令精准医学在肺癌领域的发展突飞猛进。作为瑞金医院胸腔介入中心主任,项轶教授介绍了目前影像学、支气管镜器械和胸腔介入新技术的革新,这些都让肺结节和肺癌患者格外受益。三维重建的胸部超薄层CT可以发现结节的精细特征。通过肺结节的大小、密度、边缘性状、形状以及内部结构来帮助判断这个结节是良性还是恶性;也能分辨血管与结节的关系、结节的位置,以及和气管的距离,以便提前决定手术方案。

项轶教授指出“不会做气管镜的呼吸科医生,不是合格的医生”,熟练操作各种气管镜取得肺内病灶标本进行诊断和经气管镜腔内治疗是呼吸介入医生的基本功。既往医生通过气管镜只能探查到约内三分之一范围的大气道内的病变,中间三分之一气道内病变靠盲检诊断准确率仅仅30%左右;外三分之一的肺内病变往往需要借助经皮肺穿刺活检来诊断。

当前支气管镜器械更新换代,介入技术也推陈出新。对于肺中部和外周气道内病变,医生可以将胸部超薄CT图像导入计算机软件,通过虚拟的支气管镜导航系统,建成虚拟支气管树,在软件中设定病灶目标,生成导航路径。气管镜手术时通过电磁信号指导支气管镜根据导航路径顺利到达目标支气管,然后用超声小探头进入支气管远端探查,发现病灶影像,完成定位、活检。通过导航引导下的超细气管镜、超声气管镜检查,大幅减少了肺脏的介入检测盲区,使患者可以通过气道介入技术及时明确诊断,避免不必要的手术探查。

如果病灶接近肺外周胸膜,经皮肺穿刺也是一项简单的诊断操作技术。不少患者抗拒肺穿刺,对此误解重重。真实的肺穿刺过程是这样的:切割针在病灶内部切割取材后退入外鞘管内,连同病变组织一起取出,外鞘管保护了穿刺通道不受病变组织的污染,可最大程度避免肿瘤播散、种植转移。

多学科协作兼治合并症凸显临床实力

瑞金医院肺部疾病多学科管理雏形,形成于上世纪50年代的定期胸腔疑难病例会诊。自从上世纪90年代多学科协作模式开启以后,肺癌全程管理成为多学科协作模式的临床实操之一。项轶教授介绍,作为牵头科室,瑞金呼吸科每周三都会联合胸外科、放疗科、放射科、病理科等参与科室在肺癌全程化管理中心给临床需要的患者讨论制定诊疗方案。时至今日,“精准、专业、全程”上升为瑞金肺癌诊疗的核心。肺癌的个体化精准治疗是根据每位患者的体力状况,临床分期、转移部位、病理类型、基因类型、免疫状态,合并基础疾病等制定不同的初始治疗方案。后续每例病人进行全程管理随访,根据治疗方案的疗效和不良反应进行反复评估;讨论调整诊疗方案。

“合作、互补、共赢”则是瑞金肺癌诊疗的常态。项轶教授指出,瑞金医院呼吸科的肺癌多学科协作并不仅仅治疗肺癌,而肺癌并发症和夹杂症的处理更是瑞金医院肺癌MDT的一大特色。临床上,肺癌化疗、靶向药物治疗、免疫治疗的不良反应常常累及治疗全程和身体各系统脏器。在全程管理模式中,皮肤科、内分泌科、心血管内科、消化科、神经科等都会参与多学科协作中来,综合性医院强大的学科团队优势凸显。

“创新性研究型团队”是瑞金肺癌诊疗模式的发展目标。项教授介绍,临床研究带动了学科的发展和转化医学的进步,瑞金肺癌多学科团队的创新性转化研究开展顺利,目前在肺癌全程管理中心(ILCC)有一系列多科合作课题研究。I期临床研究呼吸科病区也有若干新药临床试验项目同期开展,符合用药指证的患者如果参与进来往往能收获疗效惊喜,还能免去大部分医药开支。今年8月1日在海南瑞金博鳌研究型医院正式开展了肺癌国际新特药真实性临床研究项目,这也将给更多有需求的符合适应症的晚期肺癌患者带来延长生命的希望。

肺癌对人类健康造成的巨大危害促进医疗界奋进不懈、投入不辍,最终目标是惠及广大患者,提升生活质量,延长生命。

(潘嘉毅)


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