康健园 | 老年人麻醉后会变成“痴呆”吗？

随着社会老龄化和医疗技术的发展，老年人手术的比例大幅提高。现在老年人的平均寿命延长，对生活质量的需求在不断提高，各类改善身体状态的择期手术和检查越来越多。比如白内障手术，关节置换手术，局部整形手术，无痛胃肠镜检查等等。有很多老年患者会担心：“麻醉以后记忆力会不会减退？麻醉有些什么风险？麻醉后我们会变成老年痴呆吗？”我们就以下病例来探讨一下这些问题。

黄奶奶今年81岁，右手臂有几个脂肪瘤，近几个月越长越大，儿子不放心带她来医院做全麻手术切除，切除过程很顺利，手术时间也在两个小时左右。手术结束，麻醉清醒后都很不错。术后第二天医生查房的时候，黄奶奶说看到了大蜘蛛向她爬过去，吓得一屁股倒在病床上，并且对答不切主题，同时伴有记忆力和认知力的减退。医生为黄奶奶请来精神科医生会诊，发现黄奶奶是出现了术后谵妄。经过对黄奶奶的药物治疗和身体各项指标的调整，三天后，黄奶奶经过评估量表测试，认知功能恢复正常，顺利出院。

秦阿姨今年68岁，右侧舌部出现一个肿块，而且近一个月明显增大。家人带秦阿姨来医院做检查，被诊断为右舌部鳞状细胞癌。秦阿姨在全麻下接受了右舌部肿块扩大切除术，右侧颈部淋巴结清扫术，前臂皮瓣舌体修复术，手术时间约七小时。在经历了手术以后，秦阿姨住进了ICU监护病房，在监护病房内带气管导管使用呼吸机支持治疗。一天后秦阿姨的伤口皮瓣颜色好，说明移植修复成功，口腔内肿胀也不明显，于是拔除气管导管。秦阿姨拔除导管后的第一句话就是：“我要回家”。医生解释：“您现在刚做完一个大手术，需要在医院内治疗，等恢复好以后就可以回家了”。秦阿姨万分不理解，认为自己没有做过手术，也不清楚自己在医院。家属多次解释和强调以后才能接受在医院治疗的事实，但定位定向能力以及时间空间感知均出现紊乱。经过一周的恢复，秦阿姨能清楚辨别时间地点，且做算术题都没有偏差，恢复到术前的认知功能状态。后来秦阿姨顺利出院，再也没有出现过当时的症状。秦阿姨就是出现了术后短暂的认知功能障碍，在术后一周内的称为术后延迟的神经认知恢复。

郑阿姨的老伴王叔叔今年78岁，今年5月份因不当心滑倒，造成股骨颈骨折。经全麻后进行了股骨颈骨折内固定手术，手术时间2小时左右。等王叔叔麻醉醒来后，发现自己记不清发生过什么，也不知道自己在哪里，在干什么。嘴里还胡言乱语讲述以前当兵年代的事情。郑阿姨和儿子女儿一起轮流照顾老伴直到出院后，发现老伴开始一时清醒，一时糊涂。三个月过去了，慢慢的连儿子女儿也叫不出名字了。半年过去了，连回家的路也不认识了，邻居叫他也记不起来是谁。郑阿姨没办法，只能联系养老院将老伴送过去。王叔叔这个就是典型的术后认知功能障碍，而且是持续型，比较难恢复。

在老年人的全麻手术后，会带来一定的应激反应，炎症反应和免疫反应。身体会调动全身的系统进行对抗和恢复。全麻药物和手术对大脑的影响在幼年，成年和老年是不经相同的。对于老年脑的影响，可能在于脑内的淀粉样变，炎症因子和免疫反应的改变。这些改变会造成老年患者在术后出现时间，空间，对答，记忆，联想，逻辑等方面的紊乱，也就是围手术期神经认知障碍。那这个是不是就是“老年痴呆呢”？答案为不完全是。俗称的老年痴呆指的是艾兹海默症（Alzheimer's disease），分为轻症和重症。阿尔茨海默病（AD）是一种起病隐匿的进行性发展的不可逆的神经系统退行性疾病。临床上以、失语、失用、失认、记忆障碍视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等表现为特征。

在2018年美国麻醉协会脑健康会议上，将麻醉手术引起的围术期神经认知障碍进行了比较严谨的定义。但凡在术前评估没有认知障碍的患者在麻醉手术后出现了认知能力下降，定位定向语言记忆交流为症状的神经功能并发症均被称为围手术期神经认知障碍（PND），PND是总称，可以是短期内发生的，也可以是长时间发生的，更包含长期存在的神经认知问题。在术后一周内出现的幻视幻听幻觉以及意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，无法对答和指令动作等等情况的神经功能疾病称之为谵妄（POD）。术后一周到四周内出现的定位定向，计算，记忆，联想等出现紊乱称之为术后延迟的神经认知恢复（dNCR），而发生在出院30天到12个月，复合上述症状的称为神经认知紊乱（NCD），而这些诊断后不可恢复长期存在的才会发展成艾兹海默症（AD）。

再出现PND的概率为10-80%不等，主要和高龄，性别，受教育程度，BMI指数，饮酒史，吸烟史，不佳的营养状态，心脑血管疾病，高脂血症，手术麻醉方式，术中低血压（控制性降压），术中低温（心脏手术低温麻醉），生物节律，特殊药物使用等风险因素相关。即使出现了术后神经认知功能障碍，大多数是可逆的，只有3.6%的患者会长时间存在并且不可逆最终发展为AD。所以在人群大样本统计中，上了全麻就会老年痴呆的说法发生概率还是比较低的。

老年朋友们如果出现需要手术的情况，也不必过分担心，全身麻醉是安全有效的，在麻醉后出现短暂神经功能紊乱的情况大多数都是可恢复的，不必过于担心。在日常生活中只要注重自我保健，养成良好的生活饮食习惯，关注慢性疾病的持续治疗，适当参加能力所以的体育运动。保持良好的心态，把身体练得棒棒的，疾病自然远去，拥有一个安乐的晚年生活不再是梦。

毛豪丽（上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科）