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科普ICU | 或许你应该这样理解ICU与感染

来源:     作者:邹海     编辑:史佳林     2024-06-11 16:18 | |

王阿姨的手机又响了,是ICU邹医生打过来的:“阿姨,病人现在呼吸急促,全身缺氧情况明显,考虑是因为脑梗死继发的误吸,导致了严重的肺部感染,情况非常危险,请你马上来签一下病危通知书……”王阿姨不禁纳闷了:老伴儿因为昏厥住进了ICU,怎么又变成肺部感染了啊?医生耐心地解释:“老先生因为大面积脑梗,昏迷不醒住进了ICU,但是病人梗塞的位置在小脑和脑干,对于呼吸和排痰都产生了严重的影响,演变成了严重的肺部感染,后续病人因为感染可能会面临休克、脏器功能衰竭、脑缺氧、二重感染等一系列挑战,其实都是感染惹的祸啊。”

王阿姨的经历,想必有不少人也遭遇过:明明是其他疾病进了ICU,怎么治着治着,就出来感染啦?为什么进了ICU几乎都逃不掉“感染”二字啊?这到底是咋回事呢?

ICU是重症监护单元,是接收病情最为危重病人的病区,所以ICU相对于其他病区有几个独一无二的特点。

首先是医护人员的密度非常高。在一个ICU单元往往只有6-12张床位,而医生的配置要超过6人,护士则可能达到18-20人以上,同时上班的工作人员,加上护工及工勤人员,会超过10人。在如此一个相对封闭的区域内,较高的人员密度和频繁的各种治疗、监测及护理操作,会给细菌或者病毒的传播,带来一种天然的便利。

其次患者的病情非常严重。按照医院对于ICU的收治规定,必须符合相应的诊断,才能收进ICU住院治疗,换句话说,病情不重是不能住进ICU的,这也是保证医疗资源合理使用的重要前提。大部分病人本身就是因为重症感染才被收进ICU的,所以这些病人身上的各种超级细菌,可能会成为一个恐怖的传染源。还有一部分病人,在家里就是长期卧床,生活不能自理,身上长期带有各种各样的定植菌。所谓定植菌,我们可以理解为:长期生活在我们体内的细菌与我们的机体达到了一种相对稳定的和平共处关系。因为病情出现变化而生命受到威胁,这个时候他们身上的定植菌也同样被带进了ICU,通过空气、物品、医护或者各种媒介传到了其他病人身上,换了宿主,就瞬间成了致病菌,导致了ICU的院内感染。

然后是ICU病人的身上的“管子”特别多。在ICU内住院的病人,我们经常能看到身上插满了各种各样的管路,包括:给病人吃东西的肠内营养通路,也就是“胃管”,是进入到病人的胃里的;保证病人可以通畅排出小便以及检测病人腹内压的通路,也就是“导尿管”,是进入到病人的膀胱里的;给病人输液输血使用的蓝色或者白色的导管,也就是“中心静脉穿刺导管”,是进入到患者的静脉里的;给病人做动态血压监测以及心输出量监测使用的红色导管,也就是“动脉导管”,是进入到患者的动脉里的;给病人做持续床边血液净化使用的粗一点的白色导管,也就是“血滤导管”,是进入到患者的静脉里的;维持患者气道通畅,一端是连接呼吸机的透明塑料软管,也就是“气管插管”,是进入到患者口腔内或者鼻腔内的;有些外科大手术术后的病人,身上还会有一些引流管接负压球进入到身体内;还有些胸腔积液、腹腔积液或者是脏器脓肿的引流管。这么多进入到身体内的管子,每增加一根,就等于多一次侵袭性操作,也就会增加一份患者感染的风险。不只是操作本身,完成置管后的导管护理,同样非常重要,导管的留置时间越长,患者感染的风险也会越大。

再者就是ICU的病人,ICU特色用药的使用以及多重耐药菌导致的多种抗生素大剂量长周期的暴露使用。比如镇静镇痛类药物,ICU病人在这类药物的使用上,通常会有充分镇痛、适度镇静的要求,但是这两类药物,都或多或少会引起黏膜分泌物的聚集和引流障碍,在这样“舒适”的内环境下,由于温度和湿度都特别适合细菌生长繁殖,也就给感染的造成带来了更好的便利条件。另一类情况就是抗生素的高强度使用。由于ICU本身就是抗生素使用频率、覆盖率、强度乃至级别最顶端的区域,这也给病原体本身产生道高一尺魔高一丈的效果创造了充分的前提。大剂量的抗生素使用会滋生细菌的耐药性,同时也会抑制机体的免疫功能,更能导致真菌的二重感染。所以,ICU在药物使用的天然特点,本身就是导致ICU病人增加感染机会乃至重症感染机会的一个主要原因。

最后就是,由于ICU是病人病情最为危重的一个病区单元,所以住在单元内的病人往往会有很多“超级重症”,无论是在生死线上的拉锯,还是康复到出院标准的漫长,这都会导致患者出现长时间卧床、长时间住院的现象。而ICU住院时间则是发生院内感染的一个重要的正相关指标,住院时间越是长,发生感染的机会越是高。其实,这也就是我们老百姓闲聊中经常说到的所谓医院里“脏”的道理。所以即使不是住在ICU,医生也会要求病人病情好转或者稳定了就赶快出院,这其实是保护病人,减少二次致病或者院内感染的重要手段之一。

那么问题来了,既然ICU是感染高发之地,病人的病情又那么重,有没有什么办法来克制ICU的感染呢?答案必须是有。其实在ICU内有很多精细管理的方式和方法来重点攻克和防止感染的发生和发展。

第一是就是高密度定期进行病原学检查。比如痰培养、导管培养、中段尿培养、引流物培养等,给感染的监测和治疗寻找有力的依据,是控制感染的有效手段之一。

第二,根据病情需要完成充分的引流。比如对于痰液,在护理的时候,我们的护士会尽可能地通过负压来吸引彻底,避免增加细菌繁殖的温床;同样的,对于各种脓性分泌物,也都会选择引流通畅来减少这类炎性物质对于组织的侵袭和损伤。

第三就是尽可能地控制侵入性操作的必要性。比如静脉输液,能通过外周静脉完成就不做中心静脉穿刺,血压稳定就尽早拔除动脉导管,可以自主排尿就拔除留置导尿等。

第四就是做好环境消毒和工作人员的手消毒,完善多重耐药菌病人的床边隔离制度,尽量减少ICU病人住院时间,加快周转,是可以在环境上降低在院病人感染风险的。

第五就是严格把握抗生素的使用指征,充分控制抗生素的使用周期,通过病原学依据实现抗生素的精准选择及剂量个体化,避免纯粹的经验用药和跨等级用药,从而减缓耐药机制的形成和二重感染的滋生。

实事求是地说,ICU和感染确实是一对“好朋友”。住进ICU里的病人,因为ICU的病种特点、运行机制、环境特色等因素,非常容易继发感染甚至是重症感染和脓毒血症。但是我们也需要知道,很多在ICU内的感染,是疾病所难以避免的一个过程,虽然提示着病情的危重,但也要相信ICU的医护们,他们是守护生命的最后一道坚实壁垒。有了家属的理解和支持,定能战胜各种ICU感染。(邹海)‍‍

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