ECMO-生命的“膜”法

　　日前，69岁的周先生凌晨自感不适起床喝水时突发意识不清倒地，家属听到倒地声后立即到达身边，判断患者无自主呼吸、无大动脉搏动后立刻实施胸外按压并呼叫120，约20分钟后120到达现场完善心电图示一直线，继续予以心肺复苏，约15分钟后送至同济大学附属上海市第四人民医院急诊科。虽经积极抢救仍未恢复自主心率，患者命悬一线，此时唯一能够维持患者生命体征的措施只有ECMO。我当即与家属沟通病情，取得家属理解同意后予ECMO上机。经过26小时的ECMO支持治疗，患者呼吸、心跳功能恢复良好成功撤机。目前已神志清楚，生活可以自理。

　　目前，猝死趋于低龄化，甚至年轻化。根据国家心血管病中心发布的报告显示，我国每年心脏性猝死发病人数超过54万人，相当于每分钟约有1个人猝死。一旦发生心脏骤停，数秒钟内就会出现意识丧失，60秒钟就会呼吸停止，4分钟出现脑细胞死亡，超过10分钟被抢救存活的可能性几乎为零。在所有心脏骤停的病例中，高质量的心肺复苏,包括胸部按压、氧合和通气，是成功复苏的基石。当我们身边有人倒地时，快速识别是否心跳呼吸骤停并尽早启动急救流程，抓住抢救的“黄金4分钟”对患者的预后至关重要。

　　尽管现代先进的治疗手段使疾病的治疗得到了极大的改善，但心脏骤停后的存活率仍然很低。传统的高质量心肺复苏仅仅能提供正常心脏输出量的15%-25%，远远达不到我们机体所需，因此，在传统心肺复苏期间，缺血性损伤会继续发展，随着心肺复苏时间的延长，导致自主循环恢复的可能性和存活率逐渐降低。近年来随着医疗手段的进步，ECMO的使用对于顽固性心脏骤停患者提供了更多生存的机会。ECMO辅助下的心肺复苏是支持顽固性心脏骤停患者的有力工具。提供的血流动力学支持、氧合和通气足以替代大多数患者的心脏和肺，从而消除了对自主循环恢复的需求，提供了诊断和治疗心跳骤停的潜在原因所需的稳定性，并防止了因再次心跳骤停或难治性休克而造成的额外伤害。实施训练有素的插管以及置管后医疗团队的紧急救治，ECMO可以改善难治性心脏骤停患者的预后。

　　但是目前大多数人提到ECMO都会比较陌生，ECMO是什么？它的原理是什么？目前技术成熟吗？

　　ECMO，中文名体外膜肺氧合，即我们俗称的“叶克膜”，是一种基于体外循环，离体维持心肺功能的生命支持技术，起源于体外循环，最早由美国密西根大学医学院成功使用。ECMO不仅能暂时替代患者的心肺功能，减轻患者心肺负担，同时也为医疗人员争取了更多救治时间，当常规治疗手段“束手无策”时，ECMO就是最后一道生命防线，因此也被视作重症监护病房（ICU）里的“终极武器” 。

　　ECMO并不是一项年轻的技术，经过了数十年的发展变迁无论其生产工艺还是临床技术都已经趋于成熟，在临床上它代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症救治水平。但由于各种因素影响至2019年初，我国的ECMO设备数量仅400余台，难以满足庞大的临床需求。直至此次新冠疫情，才使ECMO 逐步进入大众视野。

　　在深入了解ECMO之前，让我们先了解下人体血液循环系统。

　　血液是人体正常生命活动所必须的营养液，依靠心脏跳动产生的动力,血液不断循环,为机体源源不断地提供氧气与养分。这个循环系统主要由“体循环”和“肺循环”组成。体循环是依靠心脏把含有较多氧及营养物质的鲜红色血液输送到全身，血中的氧气和营养物质进入组织为我们正常活动供能，并代谢产生二氧化碳重新进入血液，血液颜色变成略紫色并回到心脏。

　　那么静脉血是如何变成新鲜的动脉血呢？这就是肺循环在发挥作用。通过心脏搏动，从全身带回来的静脉血被输送到肺部，通过肺的呼吸作用，人体从空气中获得氧气，同时将静脉血中的二氧化碳排出体外，使暗红色的静脉血变为鲜红色的动脉血，并回到心脏。

　　ECMO就像我们在体外工作的心肺一样，ECMO组成中驱动泵相当于人体的心脏，氧合器相当于人体的肺脏，分别负责体外循环中为血液循环提供动力和气体交换的功能。其工作原理是通过驱动泵将血液从静脉中抽出，流经膜肺氧合血红蛋白并清除二氧化碳，再将经过气体交换的血液输回患者体内。这就是ECMO被俗称为“人工心肺”的缘由。这套体外循环系统能暂时替代病患的心肺功能，为医生抢救病危患者争取时间。

　　ECMO主要有两种模式：静脉到静脉ECMO（VV-ECMO）与静脉到动脉ECMO（VA-ECMO）。

　　它们有什么区别呢？

　　VV-ECMO为肺替代的方式。

　　将静脉血（一般选择股静脉）引出体外，使血液与氧气结合后泵回体内，通过颈内静脉最终注入右心房，以辅助呼吸。多用于纠正严重呼吸衰竭，常见疾病有急性呼吸衰竭、重症肺炎、严重哮喘、慢性阻塞性肺炎（COPD）、肺移植围术期等。

　　VA-ECMO为心肺联合替代的方式。

　　绕过心脏与肺脏，将静脉血（一般选择股静脉）氧合后泵到动脉（同侧或对侧股动脉），减轻心脏的负荷，辅助呼吸和循环，尤其用于心脏无法工作时，目的是满足患者重要脏器的供血。多用于治疗难纠正的心源性休克和心脏骤停，常见于急性心机梗死、肺栓塞、爆发性心肌炎、心脏术后心衰、脑死亡器官供者等。

　　目前ECMO的技术仍在不断发展优化中，设备与耗材的不断更新为简化ECMO操作、减少机械并发症提供了帮助,ECMO这项技术也越来越被患者及家属所认可。而如何为更多危重患者争取救治的黄金时间窗仍需要我们不断努力。

　　（作者为同济大学附属上海市第四人民医院急诊医学科主任）