关注“便血”这件事

　　大多数人一发现自己“便血”便会惊慌失措，今天就来聊聊“便血”这件事。“便血”并不仅仅指拉出鲜红色的血，由于消化道出血引起肛门排泄物颜色的改变仰或是不变（下文会具体提到）均是便血的范畴。便血是疾病所表现出来的一种症状，包括胃、十二指肠、空回肠、结肠、直肠和肛门诸多部位的疾病都会导致便血，因此需要我们通过一些检查抽丝剥茧般进行判断并作出诊断。

　　首先我们根据便血的颜色来初步判断可能存在的问题。

　　（1）鲜红色：包括拉出鲜血、便后滴血或者鲜血附着于大便表面而大便本身颜色可正常，出现此种现象往往提示疾病可能存在于直肠和肛门处，最常见的如直肠息肉、痔疮或者肛裂等所引起的出血。

　　（2）暗红色：粪便本身呈暗红色或者酱紫色，伴有或者不伴有血块，出现此种现象往往提示疾病可能存在于结肠，常见的如结肠息肉、溃疡性结肠炎或者结肠恶性肿瘤等引起的出血。

　　（3）黑色：粪便呈现黑亮的柏油色，也是我们平时常说的黑便或者柏油样便。出现此种现象往往提示疾病部位可能存在于胃和小肠，常见的如胃和十二指肠的溃疡、胃和小肠的间质瘤甚至胃和小肠的恶性肿瘤等引起的出血。

　　（4）正常色：粪便颜色和正常人一样，通过肉眼无法辨别，也是我们常说的“隐血”，此种现象往往容易被我们所忽略。在我国社区中进行的大肠癌筛查或者单位体检时所留存的大便化验结果会显示“隐血阳性”。

　　此类情况往往提示消化道出血量不大，但需要引起重视，仍存在胃肠道肿瘤的可能。目前很多社区都会定期有粪便隐血的筛查，一旦结果“隐血阳性”不用过份担心，也会存在“假阳性”的可能，可以去附近医院预约胃肠镜检查，以明确是否存在消化道的疾病。此外，特别需要注意的是存在一种“出血假象”：即大便的颜色与服用的药物或者所吃的食物有关。服用铁剂的可能会导致黑便；吃过红色火龙果的可能会出现紫红色大便等。当然如果自己不能确定或者存在怀疑，还是建议到附近医院就诊，让专业的医生来帮忙排除。

　　根据前面的介绍，这里再总结下便血常见的疾病。我们根据消化道的部位，以屈氏韧带为界，分为上消化道和下消化道。上消化道出血常见良性疾病有胃和十二指肠溃疡、急性出血性胃炎等；常见恶性疾病有胃癌、胃和十二指肠间质瘤等。而下消化道出血常见良性疾病有炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）、缺血坏死性肠炎、肠道息肉或者腺瘤出血、痔疮出血等；常见恶性疾病有大肠癌、大肠间质瘤或是淋巴瘤等。其中值得注意的是，原先作为一种罕见疾病的“胃肠道间质瘤”，近年来的发病率越来越高。目前认为间质瘤是一种恶性的肿瘤，最终的明确诊断需要靠手术切除的病灶组织做免疫组化的检测。有的医院可能对此种疾病认识不足导致不能做到规范化的治疗，而更专业的医院则对胃肠道间质瘤有大量的诊治经验，能针对不同大小、不同部位的间质瘤制定出规范的个体化精准治疗方案。

　　其次，我们来了解下便血的检查手段。如果因便血去医院就诊，主要的检查方式概括来说可以分为三大类：

　　（一）肛指和肛门镜检查。这两个检查在门诊的诊室里当场就能完成，通过肛指和肛门镜检查我们可以明确诊断内外痔和混合痔，肛管息肉，肛裂等疾病，同时制定出合理的手术治疗方案，一般术后1到2天就能出院。

　　（二）内镜检查。此项检查需要预约，并且需要在专门的内镜室里完成检查，其优势在于医生可以直接看到有问题的病灶，同时可以通过内镜取活检以明确病灶的性质。如果看到有活动性出血，甚至可以尝试直接通过内镜进行止血和治疗；如果发现小的息肉等病灶，可以当场通过内镜用活检钳咬除或者圈套摘除。根据所做检查的部位不同，分为三种内镜：①胃镜：需要空腹，经口插入，针对食管、胃和十二指肠上端的检查；②肠镜：需进行肠道清洁准备，经肛门插入，针对回盲部远端结直肠的检查；③小肠镜：需进行肠道清洁准备，经口和/或经肛插入，针对中间部位小肠的检查，一般检查耗时较长。此外，还有一种特殊的内镜，称为“胶囊内镜”，就好像一部在人体的胃肠道中进行拍摄的迷你摄像机。

　　（三）影像学检查。常见的如CT或者核磁共振等，同样也需要预约，并在放射科的机房里完成检查。对于某些无法耐受内镜检查的患者，可以通过影像学检查，大致判断有无器质性或者占位性病变，有点在于同时能观察到消化道粘膜下的病变和周围临近脏器的病变，缺点在于缺乏直接的观察，同时不能做病理活检以明确诊断。

　　发现自己便血没必要惊慌失措，但仍需要引起重视，及时去医院做必要的检查。如果一旦怀疑为恶性肿瘤，一定要积极配合医生的诊治，常规的诊疗流程如下：

　　（1）完善影像学检查（增强CT或者MRI），根据检查结果必要时加行PET-CT检查，以评估肿瘤的临床分期以及有无局部或远处的转移；

　　（2）行内镜检查，如果可以的话在内镜下于病灶处取活检，送病理检测以明确肿瘤的性质；

　　（3）评估患者的心肺、肝肾功能以及一般精神状态。

　　此外，必要时，还需要对一些情况特殊或者病情复杂的患者进行多学科联合诊疗模式（也就是所谓的MDT），来精准地定制最适合的治疗方案。对于大多数的恶性肿瘤，最主要的治疗手段仍是通过手术切除。早期较小的恶性肿瘤也可以通过胃镜肠镜下的切除达到根治的目的，而大部分的恶性肿瘤是可以通过腹腔镜行微创的根治切除，只有一小部分体积较大、没有远处转移的恶性肿瘤，并且能够达到根治切除的，才需要进行开腹的手术。手术并不是治疗的终点，仍需要辅以术后的化疗或者放疗，以防治肿瘤的复发或者转移。对于某些肿瘤局部侵犯周围组织，可能导致无法根治切除的，可以进行术前的新辅助治疗，让肿瘤体积缩小后再进行手术，有助于术中彻底切除病灶达到根治的目的，并减少以后复发转移的机会。胃肠道肿瘤如能早发现，并能接受有经验的专科医生正规治疗，预后还是相当好的。当然，患者也要配合医生，并且手术以后也需要做好长期随访的准备。

　　最后，介绍下三种引起便血常见疾病的防治。

　　（一）痔疮的治疗和预防。人们经常听到“十男九痔”、“十女十痔”这种俗语，说明不管男女，大多数人都会受到痔疮的困扰。随着社会生活节奏的加快和内卷化程度的增高，越来越多的年轻人群也会经常发病，并且随着年龄的增大，痔疮发作的频率会越来越高，严重的话就会引起便血。痔疮有内痔、外痔和混合痔之分，而其中混合痔并不仅仅是同时患有内痔和外痔这么简单，它是由于内痔和相应的外痔融合而形成的，因此三者可以分别诊断，也可能同时存在。内痔引起出血的可能大，而外痔引起肛门口疼痛不适的可能性更大。并不是所有的痔疮都需要治疗，没有任何不适或者仅有轻微不适的痔疮可以不用特别处理，注意休息和清淡饮食即可，如果痔疮发作引起不适甚至疼痛、出血，也应该先尽量尝试药物保守治疗，只有当痔疮引起反复的出血、疼痛、肛门脱垂并需要用手回纳甚至无法回纳的时候才可能需要手术介入。当然具体是否需要手术以及治疗方案的选择需要至医院就诊，让有经验的胃肠外科或者肛肠外科医生检查后决定。需要知道，痔疮手术只能解决当下问题，并不能防止以后痔疮的复发，因此保持良好的生活习惯显得尤为重要。平时注意清淡饮食，不吃辣的等刺激性上火的食物，多吃新鲜的水果蔬菜，多喝水，保持大便通畅，缩短排便的时间，同时工作中尽量避免熬夜，避免久坐和久站，都能有效地防止痔疮的发作和术后的复发。特别需要提醒注意的是，老年痔疮患者中，有时候是肠道内其他疾病如肿瘤所引发的痔疮。临床工作中经常会遇到做过痔疮手术后仍不适来我们医院就诊的情形，行肠镜检查后发现大肠内有肿瘤病灶。因此对于年龄超过40岁的痔疮患者，一般行痔疮手术前有必要先行肠镜检查，以排除肠道内的其他问题。

　　（二）大肠癌的筛查和预防。大肠癌的高危对象主要包括：（1）45岁以上的无症状人群；（2）年龄超过40岁并且持续两周以上有大便习惯改变（便秘、腹泻等）或者大便形状改变（大便变细）或者大便性质改变（便血、黏液便等）者；（3）长期患有溃疡性结肠炎的患者；（4）有大肠息肉或者腺瘤病史者；（5）大肠癌手术后的患者；（6）有大肠癌家族史的直系亲属；（7）诊断为遗传性大肠癌的家族直系亲属并且年龄超过20岁者。我们建议这些高危对象需要行肠镜检查，既可以明确诊断同时如检查出问题又可以通过肠镜行相应的治疗。由于糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒等都是患大肠癌的危险因素，因此对于大肠癌的预防，我们建议：（1）坚持体育锻炼，控制体重；（2）健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂、高蛋白饮食；（3）戒烟，戒酒；（4）老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，但需在医生指导下服用。

　　（三）胃癌的筛查和预防。胃癌和肠癌有些不同，胃癌的高危对象主要包括：（1）60岁以上者；（2）被幽门螺杆菌感染的患者，也就是一般所说的HP阳性者；（3）患有慢性胃溃疡的患者；（4）患有中重度萎缩性胃炎的患者；（5）胃镜病理有肠化生者；（6）有胃息肉的患者；（7）做过胃手术后的仍有残胃的患者；（8）有明确的胃癌或食管癌家族史者；（9）有恶性贫血者；（10）有家族性腺瘤性息肉病（FAP）、遗传性非息肉病性结肠癌（HNPCC）家族史、利-弗劳梅尼综合征（Li-Fraumeni syndrome）者。我们建议针对这些高危对象需要定期行胃镜检查，特别是年龄超过40岁，并且出现腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状的就应该行第一次胃镜筛查，并根据检查结果制定后续治疗及随访方案。胃癌的预防和大肠癌有很多相似之处：（1）健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食；（2）减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物；（3）戒烟，戒酒；（4）放松心情，合理减压；（5）根除幽门螺杆菌感染。

　　笔者汤佳音，上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科副主任医师，肿瘤学博士（师从杨胜利院士和房静远教授），硕士研究生导师。擅长结直肠早期肿瘤的肠镜诊断和微创手术，胃肠道间质瘤的双镜联合微创手术，结直肠恶性肿瘤的腹腔镜微创手术，以及进展期和晚期胃肠道恶性肿瘤的综合治疗。目前担任中国抗癌协会消化道息肉及癌前病变专委会委员，国家自然科学基金委评议人，Cancer innovation杂志编委，Military Medical Research杂志Science Editor，《解放军医学杂志》青年编委，先后主持国自然面上项目两项、国家卫计委项目一项、上海市卫计委面上项目一项，以第一或通讯作者在nature communications等国内外知名杂志发表临床和科研论文数十篇。

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