第医线|家里有人得乳腺癌，我需要去做基因检测吗？

图说：张剑主任医师在解答患者家属的疑问 来源/受访者供图（下同）

乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症。早期乳腺5年生存率可达90%以上，但在早期乳腺癌患者中，30%的患者会进展为晚期乳腺癌，而晚期乳腺癌患者的5年生存率仅为20%。明天是3·8国际妇女节，复旦大学附属肿瘤医院一期临床研究中心医疗主任、肿瘤内科主任医师张剑教授告诉记者，乳腺癌也分为好多种，一般确诊后会分型，按照分子分型进行精准治疗。

有家族史一定会患癌吗？

小吴今年24岁，几年前，她的母亲被诊断出浸润性乳腺癌早期，评估发现没有腋窝淋巴结及其他部位转移，马上进行了保乳手术；今年，母亲的妹妹也确诊了乳腺癌，这可把小吴吓坏了。

“医生，我的母亲和阿姨都是乳腺癌患者，是不是我以后也一定会得？我应该做基因检测吗？”小吴非常焦虑。张剑告诉她，乳腺癌的确具有明显的遗传倾向，尤其是在直系亲属之间遗传可能性较大。遗传性乳癌占家族性乳腺癌的55%-60%，其余的是由于非遗传的因素，如相同的饮食习惯、生活压力及情绪状态等导致的。

一般来说，如果母亲患有乳腺癌，女儿患乳腺癌的风险将比其他女性高出2-3倍。小吴做基因检测是明智的。绝大多数家族遗传性乳腺癌具有BRCA1、BRCA2和PALB2等易感基因突变，安吉丽娜·朱莉就发现自己携带BRCA1致病突变，所以预防性地切除了乳腺。

但在国内，预防性切除还是有争议的。张剑教授说，遗传性高风险≠一定发病，癌症是遗传因素和环境因素共同作用的结果。即便属于高危人群，也不必过分恐慌，可以通过定期乳腺彩超、钼靶甚至磁共振检查等方式及早进行筛查。

哪种乳腺癌最凶险？

46岁的夏女士确诊乳腺癌后寝食难安。她说，自己的好友就是十多年前患乳腺癌去世的。张剑告诉她，不同乳腺癌患者的肿瘤特性不同，治疗效果也有明显差异。近年，乳腺癌的治疗发生了翻天覆地的变化，五年生存率大幅度提升，乳腺癌早就不再是无法根治的肿瘤了，即便晚期乳腺癌，生存期也不断拉长。

比方说，HER2阳性乳腺癌约占整体乳腺癌发病的25%左右。以前，患者惧怕HER2阳性，因为进展较快，易出现复发或转移。但随着新型靶向药物的不断问世，HER2阳性早期乳腺癌患者的无复发生存大幅提高。尤其是经过抗HER2靶向治疗（包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗治疗等）后，复发风险显著下降。

在所有乳腺癌的分型中，三阴性乳腺癌被认为是最为凶险的。什么叫三阴性？张剑教授说，也就是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人类表皮生长因子受体 2（HER2）表达均为阴性的乳腺癌，其不适用内分泌治疗及 HER2 靶向药物，晚期三阴性乳腺癌患者既往的 5 年生存率不足 20%。近年来，随着对三阴性乳腺癌发病机制的深入探索，以 PD-1/L1 抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂，逐渐在治疗中占据一席之地。

张剑说，2019年，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队提出复旦分型，将三阴性乳腺癌划分为四个不同亚型，即腔面雄激素受体型（LAR）、免疫调节型（IM）、基底样免疫抑制型（BLIS）和间质型（MES）。而随着研究的深入，团队发现LAR型还可能进一步细分，即分为HER2突变型和PI3K/AKT突变型，未来可分别采取更精准的治疗方案。

图说：张剑主任医师在查房

如何选择治疗方案？

针对乳腺癌，除了常规的手术、放化疗之外，如今患者有了更多的药物选择。张剑说，比如，曲妥珠单抗是第一个针对特定致癌蛋白的靶向药，开启了靶向治疗的大门。尽管耐药的问题不可避免，曲妥珠单抗体形“魁梧”，往往被血脑屏障拒之门外，对脑转移灶无计可施；而身形小巧的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）就能很好地解决这个问题。此外，抗体偶联药物这枚“神奇子弹”也具有极大的发展潜力。

BRCA1/2突变在乳腺癌中较为常见，而BRCA突变细胞对PARP抑制剂具有高度敏感性，这就给治疗提供了一个全新的选项。奥拉帕利作为全球及国内上市的首个PARP抑制剂，已被写入国内外多个乳腺癌诊治指南。

近年来，免疫疗法成为肿瘤治疗领域的热点。其中，免疫检查点抑制剂使得常规治疗无法受益的患者看到了新希望。张剑解释，我们的免疫系统类似于防卫体系，负责监控体内异变的细胞。但某些情况下，比如罹患肿瘤时，防卫体系会被部分封闭，被“刹车”，这时候，使用免疫检查点抑制剂就可以重新激活抗肿瘤免疫，识别并消灭肿瘤细胞。比如，免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗就是PD-1的抗体，目前在三阴性乳腺癌的使用证据相对更充分。

那么，要如何预防乳腺癌呢？张剑表示，就像所有肿瘤一样，一级预防大多是通过生活方式的改变去降低整体的发生率，包括戒烟限酒、合理饮食、科学运动、规律作息、放松心情等；二级预防则包括早诊早治，也就是强调早筛的重要性。他建议女性40岁以上要重视乳腺健康，可以每两年，必要时每年做一次钼靶或B超；要减少外源性雌激素的无故摄入，谨慎使用保健品。

新民晚报记者 左妍