康健园 | 如何帮助晚期食管鳞癌患者延长生存期

国内恶性肿瘤发病率和死亡率排名榜上，食管癌分别位居第五和第四位。上海市胸科医院胸外科副主任、兼食管外科主任李志刚教授指出，食管癌是一种常见的消化道肿瘤，我国食管癌90%左右是鳞癌。食管鳞癌可累及食管全长各处，淋巴结转移的范围涉及颈胸腹三野，比西方世界高发的食管腺癌治疗的难度更大。而近年肿瘤免疫治疗的出现无疑为晚期食管肿瘤患者带了福音。在众多的免疫治疗策略中，《2022年CSCO食管癌诊疗指南》提出：“特瑞普利单抗+顺铂+紫杉醇”适用于不可切除局部晚期/复发或远处转移性食管鳞癌患者，获II级推荐，IA类证据，同时，《2022年CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南》获I级推荐。

通过临床研究与实际使用，免疫治疗在食管癌治疗领域已经显现出巨大的价值潜力，肿瘤免疫治疗联合化疗的综合治疗策略将贯穿中晚期食管癌治疗全程，并可能改变晚期食管鳞癌的治疗格局，显著延长患者生存期。

在高危人群中及时发现早期癌

目前尚无特异性生物标志物证实哪些人群是食管癌的高发群体。已明确的关于食管癌的诱发因素仍集中于诸多不良生活习惯，比如长期饮烈性酒、吸烟。相对于吃腌制食品、过烫食物，高度白酒对食管的损伤更大，损伤再修复的过程更容易出现差错而诱发肿瘤。特别是饮酒脸红的人，因缺乏乙醛脱氢酶，饮酒后的乙醛堆积毒性非常大，是众多肿瘤的诱发因素。建议这类人群50岁后每年接受一次胃镜检查，对于食管癌的早期发现和早期诊断非常重要。

个体化精准治疗：MDT+分层治疗+内镜下微创手术

治疗食管癌临床上推崇个体化的分层治疗，上海市胸科医院积累了丰富的相关临床经验。李志刚教授指出，分层治疗的实质是根据肿瘤的分期开展有针对性的治疗。特别早期的食管癌，尤其黏膜内的肿瘤，大多行内镜下黏膜切除，这是一种非常成熟的内镜治疗手段。因为这种病灶通常只局限在黏膜层，就像局限在墙壁表面的“墙皮”上一样，通过内镜把这一层墙皮剥下来，就能达到理想的疗效。如果肿瘤侵犯得再深些，比如黏膜下层，则选择外科治疗主导的综合治疗。当然侵犯到肌层甚至外膜，就更需要外科的参与。

相对于其他实体肿瘤，治疗食管癌还需要做更大范围的淋巴结清扫。包括胸腔镜、腹腔镜以及机器人技术在内的微创治疗能够助力医生完成更精细的手术。上海市胸科医院是目前国际上最大的机器人治疗食管癌的医学中心。李志刚教授介绍，除了食管早期癌症或黏膜内癌之外，所有的食管肿瘤，通常建议多学科综合治疗。上海市胸科医院食管癌综合治疗团队由外科、内镜、放射治疗科、肿瘤内科、营养科、影像诊断等科室构成。专科医院对于单一病种可以集中优势资源，在中国可以更好的完成专病诊治。

包含肿瘤免疫治疗的联合方案延长患者生存期

食管鳞癌初诊的患者60%左右都会出现淋巴结转移，预示着相对来说分期偏晚，但绝不意味着丧失治疗机会，肿瘤免疫治疗联合化疗给晚期食管癌治疗带来了新的解决方案。这一方案和免疫治疗独特的生物学机制密切相关，通过激活自身的T淋巴细胞去杀死肿瘤，也就是通过自身的防御机制去提高肿瘤治疗的效果。在众多的临床研究成果中，JUPITER-06研究结果表明，肿瘤免疫治疗联合化疗即特瑞普利单抗联合紫杉醇和顺铂，作为一线方案治疗晚期食管鳞癌，可以显著延长患者的生存期，且这一新适应症日前已获得国家药品监督管理局批准。通过JUPITER-06治疗方案，肿瘤有约70%的概率明显缩小，且缩小的幅度超过对照的单纯化疗，患者的中位总生存期也达到17个月，相比单纯化疗延长了半年时间。

此外，对于局部晚期食管癌患者，新辅助治疗也是一个新的探索方向。新辅助治疗是指在手术前通过放疗、化疗或者免疫治疗等多学科的治疗手段，让肿瘤的分期降期或者减轻肿瘤负荷，同时有助于“歼灭”潜在的远处转移的微小病灶。远处转移占据食管癌复发相当大的比例，故而强调术前新辅助治疗具有重要意义。

肿瘤免疫治疗在术前新辅助治疗的探索，获得了良好的效果。几乎所有的研究都显示，术前包含免疫治疗参与的新辅助治疗可能获得更好的肿瘤完全缓解率，这是目前得到的一个基本结论，也是非常重要的未来发展方向。

经过外科治疗的食管癌患者，总体的5年生存率可以达到60%左右，剩下的40%，有很大一部分出现了肿瘤的复发，其中大多数是远处转移。随着免疫治疗的成熟，预估在未来10年会大幅降低局部晚期食管癌治疗期间的远处转移发生率，提高10个百分点的5年生存率目标可期。

（潘嘉毅）