药险融合让百姓用上更多创新药 《中国商业健康险创新药支付白皮书》发布

新民晚报讯（记者 谈璎）《中国商业健康险创新药支付白皮书》近日正式发布。报告认为，商业健康险经过多年发展，对创新药的纳入、赔付均取得质的飞跃，但其对创新药的支付贡献仍然比较有限，亟需在产品创新、筹资支持、目录纳入、服务衔接、支付方式上取得突破，实现医药行业和保险行业的共融、共通、共建、共享。

《中国商业健康险创新药支付白皮书》由镁信健康、波士顿咨询、中再寿险共同编撰，以“新支付 新未来——发挥多元支付价值，解码生物医药发展之势”为主题，旨在厘清中国商业健康险对创新药的支付现状，以期客观反应医疗医药与商业健康险行业融合发展遇到的瓶颈，进而对未来提出建议。

报告显示，自2015年药品审评审批制度改革以来，我国创新药产业经历了蓬勃生长期，新药获批数量逐年增加，上市速度大大加快。伴随国家医保目录药品谈判常态化，上市新药纳入医保目录的等待时间也大大缩短。然而，在国家基本医保“保基本”的前提之下，“进院难、进院慢、自费比例高”等问题仍然存在，短时间内普通患者要应用到高值创新药并不容易。另一方面，高投入和高技术壁垒，决定了创新药的高价值，快速、及时的回报率是实现创新药企业可持续发展的必要条件。如何在提升药物可及性和持续鼓励创新之间寻找平衡点，是促进医药产业健康发展的关键。

政策红利不断释放，商业健康险逐渐成为多元支付机制的重要组成部分。医疗保险中，惠民保、百万医疗险及特药险是对创新药支付贡献较大的商业健康险产品形态。截至2023年，超过90%的惠民保产品包含特药责任，国内上市的肿瘤创新药是惠民保目录的核心药品。2023年药品纳入绝对数量达550个，其中包括246款肿瘤创新药。

报告同时认为，相较于惠民保产品，商业医疗险（如百万医疗、特药险等）保费规模更大，在创新药保障方面呈现出“药品目录广、获批适应症全覆盖、待遇水平提高”等特征。从药品种类上来看，覆盖了国内及海外药、肿瘤及少数罕见病药物。绝大部分商业健康险产品均不设免赔额，100%赔付，大大降低患者用药负担。

梳理研究发现，2023年创新药市场规模约1400亿元。据测算，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元，占整体市场规模的5.3%。相较于2019年，商业健康险对创新药的总体支付规模年复合增长率为25%。

药企创新热情高涨，商业保险职能前移，药险融合正当时。以前的保险公司在出险后进行赔付，现在通过革新产品创新，纳入特药好药创新药，提升保障责任，打造“产品+服务”的综合解决方案。但医不懂保、保不懂医的现状明显，行业壁垒较高，需第三方服务机构搭桥修路；服务生态的建设要求医院、体检中心、康复中心、药企等多主体的协同参与，需要跨行业的协作，突破行业知识壁垒，形成新的合作前景。

例如，镁信健康致力于修建一条“高速公路”，链接起医药行业、保险行业之间的不同诉求，整合各方资源，最终为老百姓提供更全面、更优质、更可及的医疗保障服务。治疗阿尔茨海默病的创新药于今年1月获批进入中国市场后，镁信健康快速反应，与卫材（中国）药业达成合作，推出了专属脑安康记忆守护计划，有力地提升了创新药可及性。截至目前，镁信健康已与多家国内外药企在肿瘤、罕见病等领域建立起合作关系，推动商业保险纳入近300个创新药品。

《中国商业健康险创新药支付白皮书》提出五个倡议：在产品创新层面，构建多层次的商业健康险产品体系，例如探索惠民保的责任分级、费率分组等升级方向，引导和鼓励带病体保险的发展；在筹资支持方面，充分利用个账支付和税优政策等支持政策，鼓励商业健康险产品覆盖创新药品；在目录纳入层面，建议在政府指导下建立行业级别的商保支付管理规范，对标基本医保逐步建立商保领域的“两定三目录”，建立创新药械的遴选和动态调整制度，探索商保目录内创新药品的医保支付方式除外制度，更好引导商业健康险对于创新药的支付力度；在服务衔接层面，提高商保创新药的进院和使用效率，对接医保和院内结算数据，建立一站式结算平台，简化商保的理赔流程，提升参保人员认知度和满意度；在支付方式层面，探索医药企业与保险公司的支付模式创新，探索信息共享和风险共担机制，共同解决患者的支付困难。